Piano di potenziamento dell'assistenza territoriale: le azioni che verranno messe in campo

L’emergenza sanitaria ha sottolineato ed accentuato il bisogno di una presa in carico globale  delle persone.
 
Le misure di distanziamento sociale e di isolamento domiciliare determinano la  necessità di implementare e indirizzare le azioni terapeutiche e assistenziali sempre più a  livello domiciliare, anche al fine di decongestionare le strutture ospedaliere e favorirne un  deflusso monitorato. 
 
A tal fine le Aziende Sociosanitarie Liguri, tramite i Distretti ed i Servizi Territoriali,  provvederanno sia ad implementare le attività di assistenza domiciliare per i pazienti in isolamento, sia a rafforzare i servizi di assistenza domiciliare per tutti i soggetti fragili la cui condizione risulta aggravata dall’emergenza in corso, in particolare attraverso la pianificazione e l’attuazione delle seguenti azioni.
Di seguito il piano di potenziamento dell'assistenza territoriale della Regione Liguria.
 
 
Azione 1: Rafforzamento del sistema di sorveglianza territoriale SARS-Cov-2 (Art.1, Comma 1)
Alisa ha provveduto a mettere a sistema le informazioni provenienti dalle Aziende Sanitarie e dagli Enti Ospedalieri, con il supporto di Liguria Digitale che ha realizzato l'infrastruttura tecnologica e informatica, con l’obiettivo di garantire una maggiore tempestività e completezza delle informazioni necessarie per la pianificazione, il governo ed il controllo dell’emergenza. 
In particolare il sistema regionale prevede, grazie alla creazione di un database centrale contenente le segnalazioni dei casi e i risultati degli esami molecolari (tamponi), l'attivazione di diverse funzionalità in grado di automatizzare i principali processi necessari ad affrontare l'epidemia Covid-19
Il sistema informatico segue i percorsi dalla segnalazione dei casi fino alla restituzione del referto, coinvolgendo tutta la rete operativa del sistema sanitario e sociosanitario (centrali operative del 118, medici di medicina generale, pediatri, medici ospedalieri, RSA, laboratori di analisi..). Segue anche l'effettuazione della sorveglianza e monitoraggio dei pazienti a domicilio.
 
Azione 2: Potenziamento servizi assistenza domiciliare
Si prevede il potenziamento delle équipe dei Servizi territoriali che erogano il setting domiciliare, per qualsiasi tipologia di utenza ed in generale per tutte le persone fragili la cui condizione risulta aggravata dall’emergenza. Per potenziamento si intende ogni tipologia di figura professionale, in funzione delle maggiori carenze e la riorganizzazione delle stesse. Si  
terrà conto del personale già reclutato in fase di emergenza sanitaria e si prevede che le Aziende Sociosanitarie Liguri, entro il 31 ottobre 2020, presentino ad A.Li.Sa. un piano di potenziamento locale delle équipe dei Servizi territoriali che erogano il setting domiciliare, per qualsiasi tipologia di utenza. Tali piani dovranno essere approvati da A.Li.Sa. e adottati  
dalle Aziende a decorrere dal gennaio 2021.
 
Le Equipe di Cure Domiciliari distrettuali della Regione Liguria, oggi rivolte prevalentemente a soggetti ultra sessantacinquenni, necessitano in via prioritaria di un potenziamento.L’attuale dotazione organica dei Servizi di Cure Domiciliari delle Aziende Sociosanitarie Liguri  evidenzia una carenza di Fisioterapisti e di Operatori Sociosanitari con una conseguente ridotta capacità di prese in carico riabilitative.
Per quanto concerne le équipe di cure domiciliari “specialistiche”, altro settore che necessita prioritariamente di un potenziamento sono i Servizi di Cure Palliative Domiciliari per persone nella fase terminale della vita (cure palliative e terapia del dolore). L’attuale dotazione organica dei Servizi di Cure Palliative Domiciliari e di Terapia del Dolore delle Aziende Sociosanitarie Liguri evidenziano una carenza di Medici, Psicologi, Infermieri, Fisioterapisti, Assistenti Sociali, Dietisti e di Operatori Sociosanitari, con una conseguente ridotta capacità di presa in carico.
In particolare la figura dell’Assistente Sociale ad oggi non è prevista all’interno delle équipe territoriali; si ritiene necessario che tale figura venga prevista per la definizione del PAI di soggetti con bisogni di cure palliative in un’ottica multidimensionale del bisogno.
 
 
I Servizi di Salute Mentale necessitano di attivare un’equipe che supporti attività domiciliare nei casi in cui il paziente che vive da solo o in famiglia e che sia impossibilitato a recarsi al Servizio  per l’insorgenza di
• patologia invalidante 
• impossibilità a muoversi
 
Gli  operatori  qualificati supportano le persone che soffrono di un disturbo mentale nello svolgimento delle azioni quotidiane legate alla gestione domestica e alla cura della persona. Garantiscono continuità dell’adesione del paziente al progetto di presa in carico proposto dall’equipe psichiatrica di riferimento.
I Ser.T. necessitano di attivare un’equipe che supporti attività domiciliare nei casi in cui il paziente in carico non possa recarsi al Servizio per l’insorgenza di
• patologia invalidante 
• impossibilità a muoversi
 
Per il potenziamento delle équipe dei Sert, si intende incrementare le figure professionali del medico psichiatra, medico infettivologo, psicologo, infermiere, Assistente Sociale, OSS. 
Rientrano tra le prestazioni domiciliari: 
• Valutazione delle risorse residue del paziente e del nucleo familiare del contesto d’appartenenza 
• Colloqui di sostegno individuali
• Psicoterapia individuale, di coppia e familiare
• Visita Medica 
• Somministrazione terapia sostitutiva 
Per la somministrazione della terapia sostitutiva l’equipe domiciliare necessita della figura dell’infermiere. 
 
Azione 3.Personale infermieristico 
Regione Liguria intende potenziare la dotazione distrettuale di personale infermieristico e delle Unità di Cure Palliative Domiciliari, con l’introduzione altresì dell’infermiere di famiglia o di comunità attraverso incarichi di lavoro, per garantire gli interventi necessari alle persone che si trovano in situazioni cliniche riconducibili al COVID-19, che non necessitano di ricovero ospedaliero, e per soggetti fragili e non autosufficienti o bisognosi di cure palliative e terapia del dolore che necessitano di cure domiciliari e sorveglianza attiva.  A tal fine, il fabbisogno per le Aziende Sociosanitarie della Regione Liguria è stato calcolato considerando otto unità di personale infermieristico aggiuntivi ogni 50.000 abitanti. Le ASL si dotano, pertanto, di personale infermieristico per le Cure Domiciliari e l’infermieristica di famiglia, tenendo conto delle necessità del territorio e delle attuali eventuali carenze, per declinare le rispettive percentuali delle due figure specifiche.
 
Azione 4: Personale per il potenziamento delle attività dei GSAT 
Ogni GSAT-USCA è composto da un medico e, quando possibile, da una unità di personale sanitario; i componenti prima di essere operativi devono seguire un corso di formazione relativo all’infezione da Covid-19, alla procedura diagnostica per prelevare materiale biologico (Tampone), all’uso ed al successivo smaltimento dei DPI. 
 
Relativamente al reclutamento, ai sensi dell’art. 8 comma 1 del DL 14/2020, possono far parte dei  
GSAT:
 Medici titolari o supplenti di continuità assistenziale;
 Medici che frequentano il corso di formazione specifica in medicina generale;
 I laureati in medicina e chirurgia abilitati ed iscritti all’ordine di competenza (questi ultimi in via residuale);
 Gli specialisti convenzionati interni (SUMAI)
 
I GSAT sono attivi sette giorni su sette con orario 8.00-20.00 e dipendono dal Direttore Socio Sanitario dell’Azienda Sanitaria Locale.
 
Azione 5: Personale - Assistenti sociali (Art. 1 Comma 7)
Al fine di consentire valutazione multidimensionale dei bisogni e integrazione con i servizi sociali, le ASL possono conferire incarichi di lavoro autonomo o di co.co.co ad assistenti sociali per 24 ore/settimana che si aggiungono al personale delle Unità speciali di continuità assistenziale. 
Obiettivo dell’Azione 5 del Piano di potenziamento dell’assistenza territoriale della Regione Liguria è il miglioramento della qualità della vita delle persone portatrici di problematiche socio-sanitarie attraverso un modello innovativo di intervento a rete al fine di prevenire isolamento, istitutizzazione e ricoveri impropri.
 
Azione 6: Personale infermieristico presso i Medici di Medicina Generale  (ART. 1 Comma 9) 
La Regione Liguria, nell’ottica di implementare le Cure Primarie, riconosce nel medico di famiglia la figura di riferimento per il paziente in ogni fase del percorso di cura, essendo il contatto principale per l’assistito e costituendo il punto assistenziale più idoneo all’individuazione ed alla presa in carico del paziente cronico.
 
Al fine del rafforzamento dell’organizzazione delle attività della Medicina Generale, risulta fondamentale valorizzare il ruolo degli infermieri di studio, con lo sviluppo ed il potenziamento di competenze che permettano di diventare un riferimento nell’ambito della medicina di iniziativa, della gestione della cronicità e delle iniziative di promozione di stili di vita  
sani.
Tenuto conto delle problematicità nella gestione dei pazienti cronici sopravvenute nel primo semestre 2020 a causa dell’emergenza Covid-19, sia in termini di reclutamento che in termini di gestione clinica,  si intende proporre una valorizzazione della figura dell’infermiere  presso gli studi dei MMG per il secondo semestre 2020, a fronte di uno rafforzamento delle attività svolte dall’infermiere in relazione a specifiche azioni di medicina di iniziativa volte al:
 reclutamento e presa in carico di nuovi assistiti affetti da patologie croniche; 
 monitoraggio degli assistiti con cronicità già in carico ma non adeguatamente gestiti nel primo semestre;
 una maggior integrazione nel sistema delle Cure Domiciliari Distrettuali e delle Reti Locali di Cure Palliative;
 la presa in carico precoce dei pazienti affetti da COVID-19 a gestione domiciliare in stretta collaborazione con i GSAT (USCA)
 
Azione 7: Realizzazione della Centrale regionale territoriale (ART. 1 Comma 8)
Le Regioni provvedano ad attivare Centrali Operative Regionali per garantire il coordinamento delle attività sanitarie e sociosanitarie territoriali con il sistema di emergenza-urgenza.  
Nel SSR ligure, Alisa, in virtù delle funzioni di coordinamento e governance che riveste nei confronti delle Aziende ed Enti, è incaricata di progettare la centrale regionale
 
Azione 8: Attività dei Servizi Territoriali per la ripresa delle attività scolastiche
Sulla base dell’esperienza dettata dalla pandemia da SARS- CoV- 19 si rende necessario sviluppare in ogni AA.SS.LL. una equipe operativa in staff alla Direzione sociosanitaria con il compito di supportare le Direzioni scolastiche per la ripresa ordinaria delle attività.
L’equipe operativa per salute scolastica oltre a svolgere attività di info/formazione relativamente alle misure igienico sanitarie e di sicurezza da garantire negli Istituti scolastici, dovrà effettuare sopralluoghi nelle scuole, monitorare lo stato di salute degli alunni, dei docenti e del personale scolastico attivando le procedure previste in situazioni di rischio in collaborazione con i servizi aziendali competenti in particolare gli Servizi di Igiene, gli USCA, i MMG/PLS.
L’equipe operativa dovrà essere composta da operatori sanitari (Infermieri, Infermieri pediatrici, Assistenti sanitari, Tecnici della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro etc.) debitamente addestrato che svolga una funzione di prevenzione di I livello attivando laddove necessario i Servizi di Igiene intesi pertanto come servizi di II livello. 
L’equipe operativa inoltre dovrà collaborare, in base al singolo caso, con i servizi territoriali sociosanitari che erogano assistenza ai minori in particolare con i servizi consultoriali e con quelli di neuropsichiatria infantile.
 
Azione 9: Sorveglianza attiva e monitoraggio presso le Strutture residenziali Sociosanitarie  
(Art. 1 Comma 1)
L’epidemia da COVID-19 ha colpito in modo particolare gli operatori e le persone ricoverate presso le strutture residenziali sociosanitarie, non solo per anziani ma anche le persone fragili afferenti a diversi setting residenziali: disabili, soggetti affetti da patologie psichiatriche, dipendenza patologica, HIV, malattie in fase terminale (Hospice).
Ciò ha richiesto la messa in campo di nuove e diverse strategie di intervento che devono essere ulteriormente implementate e mantenute nel tempo a tutela di una popolazione altamente suscettibile a infezioni da COVID-19. 
In particolare con il presente Piano si prevede di potenziare le seguenti azioni, ove siano già state attivate almeno in parte, o di attivarle ex novo laddove non sia stato ancora possibile:
 
Sistema di monitoraggio settimanale a livello regionale (presso ALISA) relativo ai casi “sospetti” e “accertati” e al fabbisogno di DPI, che alimenta un database necessario alla corretta sorveglianza sanitaria all’interno delle strutture sociosanitarie residenziali.
Somministrazione di test sierologici a tutti i pazienti inseriti in struttura e al relativo personale con dotazione.
Somministrazione del campionamento via tampone per la ricerca di Covid-19 ai pazienti inseriti in struttura sospetti o probabili o confermati “casi” con dotazione delle strutture del necessario kit.
Istituzione della zona “buffer” nelle strutture residenziali sociosanitarie. 
Formazione al personale operante nelle strutture circa la corretta esecuzione dei test sierologici, della corretta esecuzione del tampone, del corretto utilizzo dei DPI e della corretta adozione delle misure preventive quali il distanziamento, l’igienizzazione ambientale, isolamento dei pazienti COVID-19 positivi, ecc..
Supporto e consulenza, anche telefonica, alle strutture e vigilanza straordinaria presso le stesse
 
Azione 10: Azione di potenziamento dei Dipartimenti di Prevenzione (Art. 1 Comma 1)
 
Il Dipartimento di Prevenzione è una dei nodi fondamentali del rafforzamento dell’offerta sanitaria e sociosanitaria territoriale, necessaria a fronteggiare l’emergenza epidemiologica COVID-19 soprattutto in una fase di progressivo allentamento delle misure di distanziamento fisico e sociale, della ripresa delle attività lavorative e della circolazione inter-regionale e internazionale. 
 
Per quanto riguarda il target degli ultrasessantacinquenni fragili, inoltre, l’emergenza epidemiologica ha, tra le altre cose, provocato un significativo rallentamento della risposta residenziale, non solo per i “blocchi” agli inserimenti operati dalle ASL, ma anche per scelte delle famiglie stesse che per ragioni di sicurezza, ritengono preferibile l’intervento a  domicilio.
 
In questo contesto si rende necessario una riorganizzazione del servizio territoriale con relativo incremento del personale medico specialista per le valutazioni cliniche a domicilio finalizzate alla necessaria dotazione di ausili che aumentino la qualità della vita e l’autonomia delle persone presso il proprio domicilio. Lo stesso personale medico deve essere preposto alle valutazioni multidimensionali previste per l’accesso alle misure per la non autosufficienza per le quali sono stabiliti a livello ministeriale scale e strumenti di valutazione.
 
Risulta altresì necessario il potenziamento delle équipe di cure domiciliari rivolte alla presa in carico delle persone con disabilità. Le équipe devono prevedere almeno le seguenti figure professionali: medico specialista, psicologo, educatore, assistente sociale. 
Si rende, inoltre, necessario il potenziamento dell’equipe sociosanitaria che eroga assistenza domiciliare per i minori, ivi inclusi quelli con disturbi neuropsichiatrici e del neuro sviluppo, e per le famiglie in situazioni di fragilità. Per il potenziamento delle équipe che afferiranno alle strutture di neuropsichiatria dell’Infanzia e Adolescenza e Consultoriali, si fa riferimento all’incremento in particolare le seguenti figure professionali: Medico neuropsichiatra, psicologo, assistente sociale, assistente sanitaria, logopedista, ostetrica, educatore, terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva. 
 
I Servizi di Salute Mentale necessitano di attivare un’equipe che supporti attività domiciliare nei casi in cui il paziente che vive da solo o in famiglia e che sia impossibilitato a recarsi al Servizio  per l’insorgenza di
• patologia invalidante 
• impossibilità a muoversi
 
Gli  operatori  qualificati supportano le persone che soffrono di un disturbo mentale nello svolgimento delle azioni quotidiane legate alla gestione domestica e alla cura della persona. Garantiscono continuità dell’adesione del paziente al progetto di presa in carico proposto dall’equipe psichiatrica di riferimento.
I Ser.T. necessitano di attivare un’equipe che supporti attività domiciliare nei casi in cui il paziente in carico non possa recarsi al Servizio per l’insorgenza di
• patologia invalidante 
• impossibilità a muoversi
 
Per il potenziamento delle équipe dei Sert, si intende incrementare le figure professionali del  medico psichiatra, medico infettivologo, psicologo, infermiere, Assistente Sociale, OSS. 
Rientrano tra le prestazioni domiciliari: 
• Valutazione delle risorse residue del paziente e del nucleo familiare del contesto d’appartenenza 
• Colloqui di sostegno individuali
• Psicoterapia individuale, di coppia e familiare
• Visita Medica 
• Somministrazione terapia sostitutiva 
 
Per la somministrazione della terapia sostitutiva l’equipe domiciliare necessita della figura dell’infermiere.